ASUHAN
KEBIDANAN IBU BERSALIN NORMAL
PADA
NY. “G” 25 tahun G1P0A0 UK : 39+4
minggu
DI
BPS ANUGERAH
NIDORO
MORANGAN TRIHARJO SLEMAN, JOGJAKARTA
No. Register : 315/BPS/VII
Masuk RS
tanggal/jam : 5 Oktober
2010/03.30WIB
Dirawat diruang : VK (BPS ANUGERAH)
I.
PENGKAJIAN
A.
IDENTITAS
Ibu Suami
Nama : Ny. “G” Tn.
“S”
Umur :
25 tahun 27
tahun
Agama : Islam Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMP SMA
Pekerjaan : IRT Swasta
Alamat :
Nidurenan RT 1 RW 2, Nidurenan
RT 1 RW 2,
Triharjo, Sleman Triharjo, Sleman
No. Telp. : 085292345681 081338526660
B.
DATA
SUBYEKTIF
1.
Alasan
datang
Ibu mengatakan ingin melahirkan.
2.
Keluhan
utama
Ibu mengatakan sudah merasakan
kenceng – kenceng teratur sejak pukul 20.00
WIB dan mengeluarkan lender darah
sedikit dari jalan lahir.
3.
Riwayat
menstruasi
Menarche : 14 tahun Siklus : 28 hari
Lama : 4 hari Teratur : teratur
Sifat darah : cair Keluhan
: tidak ada
4.
Riwayat
perkawinan
Status pernikahan : sah Menikah
ke : 1
Lama : tahun Usia menikah pertama
kali : 24 tahun
5.
Riwayat
bstetric : G1 P0 A0 Ah0
|
Hamil
|
Persalinan
|
Nifas
|
|||||||
|
ke-
|
Tanggal
|
Umur
kehamilan
|
Jns
persalinan
|
Penolong
|
Komplikasi
|
JK
|
BB
Lahir
|
Laktasi
|
Komplikasi
|
|
Hamil ini
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.
Riwayat
kontrasepsi yang digunakan
|
No.
|
Jenis
kontrasepsi
|
Pasang
|
Lepas
|
|||||||
|
Tgl
|
Oleh
|
Tempat
|
Keluhan
|
Tgl
|
Oleh
|
Tempat
|
Keluhan
|
Alasan
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.
Riwayat
kehamilan sekarang
a. HPM
: 29 –12 – 2009 HPL
: 6 – 10 – 2010
b. ANC
pertama umur kehamilan : 6 minggu
c. Kunjungan
ANC
Trimester
I
Frekuensi : 1x, Tempat : BPS Oleh
: Bidan
Keluhan : Mual-muntah
Terapi : B6, Vit C, Hs.folat
Trimester
II
Frekuensi : 2x, Tempat : BPS Oleh
: Bidan
Keluhan : tidak ada keluhan
Terapi : Fe, Vit C, kalk
Trimester
III
Frekuensi : 3x, Tempat : BPS Oleh
: Bidan
Keluhan : pegal pada pinggang
Terapi : Fe, licokalk, Vit C
d. Imunisasi
TT
TT1
: 30 – 05 – 2010
TT2
: 30 – 06 – 2010
e. Pergerakan
janin selama 24 jam (dalam sehari)
Ibu
mengatakan merasakan gerakan janin selama 24 jam: 20 kali
8.
Riwayat
kesehatan
a. Penyakit
yang pernah/sedang diderita (menular, menurun dan menahun)
Ibu
mengatakan tidak pernah/sedang menderita penyakit menular (HIV, Hepatitis,
PMS), menurun (DM, Hipertensi, Asma), menahun (Jantung, Ginjal, Paru-paru).
b. Penyakit
yang pernah/sedang diderita keluarga (menular, menurun dan menahun)
Ibu
mengatakan dalam keluarganya tidak pernah/sedang menderita penyakit menular
(PMS, Hepatitis, HIV) menurun (DM, Hipertensi, Asma) menahun (Jantung, Ginjal,
Paru-paru).
c. Riwayat
keturunan kembar
Ibu
mengatakan baik dari keluarga ibu dan suami tidak ada riwayat keturunan kembar.
d. Riwayat
operasi
Ibu
mengatakan tidak mempunyai riwayat operasi.
e. Riwayat
alergi obat
Ibu
mengatakan tidak mempunyai alergi obat.
9.
Pola
pemenuhan kebutuhan sehari – hari
a. Pola
nutrisi
Makan
Frekuensi
: 3x/hari Porsi : 1 piring
Jenis
: Nasi, sayur, lauk, buah Pantangan : tidak ada
Keluhan
: tidak ada keluhan
Minum
Frekuensi
: 8-9x/hari Porsi : 1 gelas
Jenis
: air putih, susu Pantangan : tidak ada
Keluhan
: tidak ada keluhan
b. Pola
eliminasi
BAB
Frekuensi
: 1x/hari Konsistesi : lembek
Warna
: kuning feces Keluhan : tidak ada keluhan
BAK
Frekuensi
: 5-6x/hari Konsistesi : cair
Warna
: khas urine Keluhan : tidak ada keluhan
c. Pola
istirahat
Tidur
siang
Lama
: 1-2 jam/hari Keluhan : tidak ada keluhan
Tidur
malam
Lama
: 6-8 jam/hari Keluhan : tidak ada keluhan
d. Personal
hygiene
Mandi
: 2x/hari Ganti
pakaian : 2x/hari
Gosok
gigi : 2x/hari Mencuci
rambut : 2x/minggu
e. Pola
seksualitas
Frekuensi
: 1x/minggu Keluhan : tidak ada keluhan
f. Pola
aktivitas (terkait kegiatan fisik, olahraga)
·
Ibu mengatakan kegiatan
sehari-hari melakukan pekerjaan IRT dibantu oleh suami dan keluarga.
·
Ibu mengatakan sudah
mengikuti senam hamil
g. Pola
pemenuhan kebutuhan terakhir
Makan,
tanggal 04 – 10 – 2010, jam 19.30 WIB, Jenis: nasi,
sayur, lauk
Minum,
tanggal 05 – 10 – 2010, jam 03.00 WIB, Jenis: air
putih
BAK,
tanggal 04 – 10 – 2010, jam 09.45 WIB
BAB,
tanggal 04 – 10 – 2010, jam 08.00 WIB
Istirahat/tidur,
tanggal 04 – 2010,
lama 6 jam
10.
Kebiasaan
yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman beralkohol)
Ibu mengatakan tidak mempunyai
kebiasaan merokok, minum jamu, minum-minuman beralkohol.
11.
Psikososiospiritual
(penerimaan ibu/suami/keluarga terhadap kehamilan, dukungan social, perencanaan
persalinan, pemberian ASI, perawatan bayi, kegiatan ibadah, kegiatan sosial,
dan persiapan keuangan ibu dan keluarga)
·
Ibu mengatakan sangat
senang dengan kehamilannya yang sekarang
·
Ibu mengatakan baik
suami atau keluarga senang dan mendukung kehamilannya
·
Ibu mengatakan hubungan
dengan tetangga baik.
·
Ibu mengatakan sudah
siap menghadapi persalinan
·
Ibu mengatakan sudah
tahu tanda – tanda persalinan
·
Ibu mengatakan akan
memberikan ASI setelah bayinya lahir.
·
Ibu mengatakan akan
merawat bayinya sendiri.
·
Ibu mengatakan taat
melakukan ibadah sesuai agama yang dianut.
·
Ibu mengatakan ikut
kegiatan PKK.
·
Ibu mengatakan sudah
mempunyai persiapan tabungan.
12.
Pengetahuan
ibu (tentang kehamilan, persalinan dan laktasi)
·
Ibu mengatakan sudah
mengetahui tentang kehamilan, persalinan, dan laktasi.
13.
Lingkungan
yang berpengaruh (sekitar rumah dan hewan peliharaan)
·
Ibu mengatakan lingkungan
disekitar rumahnya aman, bersih dan nyaman.
·
Ibu mengatakan tidak
memiliki hewan peliharaan disekitar rumahnya
C.
DATA
OBYEKTIF
1.
Pemeriksaan
umum
Keadaan
umum : baik
Kesadaran : Composmentis
Status
emosional : stabil
Tanda
vital sign :
Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit Suhu : 36,70C
Berat badan : 56 kg Tinggi
badan : 160 cm
2.
Pemeriksaan
fisik
Kepala
: Mesochepalus, tidak ada
masa/benjolan.
Rambut
: lurus, hitam, panjang, tidak
ada kutu/ketombe, kulit kepala bersih.
Muka
: oval, tidak ada cloasma
gravidarum, tidak ada oedema, tidak pucat.
Mata : simetris, tidak juling, tidak
ada sekret, sklera tidak ikterik, konjungtiva
Tidak pucat (merah muda)
Hidung : tidak mancung, ada lubang hidung, caping hidung
tidak bergerak – gerak saat bernafas, tidak ada serum, tidak ada
polip.
Mulut : tidak pucat, tidak ada
stomatitis,tidak ada caries, tidak ada radang gusi/gusi berdarah, tidak ada
pembengkakan kelenjar tonsil.
Telinga : simetris, ada lubang telinga,
bersih, pendengaran baik.
Leher : tidak ada pembesaran vena
jugularis dan kelenjar parotis, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan
limpe.
Dada : tidak ada retraksi dinding dada
dan tidak weezing, simetris, tidak ada
kelainan paru-paru, nafas spontan.
Payudara : simetris, tidak ada masa, puting
menonjol, hiperpigmentasi, payudara membesar, tidak ada pengeluaran cairan saat
putting dipencet.
Abdomen :ada pembesaran perut memanjang, tidak
ada bekas operasi/luka, ada striae gravidarum, tidak ada linea.
Palpasi Leopold
Leopold I : pada bagain fundus ibu teraba
lunak, tidak melenting, tidak bulat
(bokong).
TFU : 2 jari
dibawah px
Leopold II : bagian kanan perut ibu teraba ada tahanan memanjang,
keras
(punggung kanan).
bagian kiri perut ibu teraba kecil-kecil tak
beraturan (ekstremitas).
Leopold III :bagian
bawah perut ibu teraba keras, bulat, melenting yaitu kepala, kepala tidak bisa
digoyangkan
Leopold IV :
jari pemeriksa tidak dapat bertemu (divergent) sudah masuk panggul.
Palpasi
supra pubic : 4/5 bagian
Osborn
test : (-)
negative
TFU
menurut Mc. Donald : 33 cm, TBJ :
(33-11)x 155= 3410 gram
His :
3x/10 menit, durasi 38 intensitas kuat dan teratur
Auskultasi
DJJ : 130x/menit,
teratur
Ekstermitas atas :
gerakan aktif, tidak oedema, tidak sianosis, tidak polidaktili, simetris, jari tangan lengkap,
kuku tidak pucat.
Ekstermitas bawah :
gerakan aktif, tidak oedema, tidak sianosis, tidak polidaktili, simetris, tidak
ada varises, reflek patella (+), jari kaki lengkap, kuku tidak pucat.
Genetalia luar :
ada lubang vagina, tidak ada pembesaran kelenjar bartholini, ada pengeluaran
lendir darah, tidak ada varises.
Anus : ada lubang anus,
tidak haemoroid.
Pemeriksaan
panggul (bila perlu) : tidak dilakukan
Pemeriksaan
dalam Tanggal
: 05 – 10 – 2010, jam: 03.30 WIB
Indikasi : kenceng – kenceng tidak teratur.
Tujuan :
untuk mengetahui sudah ada pembukaan atau belum dan majunya persalinan
Hasil :
vagina uretra tenang, dinding vagina licin, portio kaku tebal, pembukaan 3cm, selaput ketuban + , STLD (+), AK(-).
3.
Pemeriksaan
penunjang Tanggal
: 5 Oktober 2010 jam:05.45
1. Pemeriksaan
Hb :11,3 g %
2. Lab
darah : Golongan darah A
4.
Data
penunjang
1. Hb
: 11,3g %
2. Golongan
darah : A
II.
INTERPRETASI
DATA
A.
Diagnosa
Kebidanan
Seorang Ibu Ny, “G” umur 25 tahun
G1P0A0 UK:39 minggu, janin tunggal hidup intra uteri, punggung kiri, presentasi
belakang kepala sudah masuk panggul ,dalam persalinan kala I fase aktif.
Data Dasar
DATA SUBYEKTIF :
- Ibu mengatakan berumur 25 tahun.
- Ibu
mengatakan ini kehamilan yg ke-1.
- Ibu
mengatakan HPHT tgl, 29-12-2009
- Ibu
mengatakan kenceng-kenceng teratur dan mengeluarkan lendir darah sejak jam : 20.00
WIB.
DATA OBYEKTIF:
a) Tanda
vital sign :
Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit Suhu : 36,70C
TFU :
33 cm
b) Palpasi
Leopold
Leopold I : TFU 3 jari dibawah px ;teraba
bagian lunak , kurang bulat kurang
melenting, pada bagian fndus (bokong)
Leopold II
:pada bagian kiri ibu teraba bagian keras seperti papan (puki) dan teraba
bagian kecil-kecil disebelah kanan(ekstermitas)
Leopold III : Pada
bagian terendah janin teraba bulat , keras dan melenting (kepala)
Leopold IV : Pada bagian terendah janin (kepala)
sudah masuk panggul kedua tangan pemeriksa divervgan
c) TFU
dengan Mc. Donalt : 31 cm,TBJ :3410 gram
d) His
: 4 x/10 menit, durasi : 40 detik, kuat dan teratur
e) Auskultasi
DJJ: 140 x /menit
f) Hasil
VT jam 03.45 : V/U tenang, portio
lunak, tipis , pembukaan5cm, KK +, UUK
jam 13, penurunan kepala 3/5 bagian, selaput ketuban +, STLD +
B.
Masalah
Tidak ada
C.
Kebutuhan
Tidak ada
III.
IDENTIFIKASI
DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
IV.
ANTISIPASI
TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V.
PERENCANAAN Tanggal
: 05 Oktober 2010 Jam : 07.45 WIB
1.
Beritahu ibu tentang
hasil pemeriksaan dari ibu dan janinnya
2.
Jelaskan pada ibu
tentang fisiologis persalinan kala 1
3.
Berikan support mental
pada ibu dan keluarganya.
4.
Atur posisi senyaman
mungkin
5.
Ingatkan pada ibu
tentang teknik relaksasi
6.
Observasi keadaan ibu
meliputi DJJ, His, dan nadi tiap 30 menit , pembukaan , penurunan kepala, dan
tekanan darah dan suhu tiap 4 jam / jika ada indikasi
7.
Persiapkan partus set
dan kelengkapannya
8.
Persiapkan kelengkapan
ibu dan bayi
9.
Penuhi kebutuhan energy
dan cairan ibu dengan makanan dan minuman
VI.
PELAKSANAAN Tanggal
: 05 Oktober 2010 Jam
: 09.30 WIB,
1.
Memberitahu ibu tentang
hasil pemeriksaan ibu dan janinnya , bahwa ibu dan bayinya dalam keadaan baik
dengan hasil VS: TD: 120/80 mmHg , Nadi:80x/menit, Suhu:36,70C ,R:
22x/menit, dan DJJ:140 x/menit
2.
Menjelaskan pada ibu
tentang fisiologis kala 1 , yaitu:
·
Adanya nyeri perut
hilang timbul dan menjalar dari punggung ke perut bagian bawah merupakan akibat
dari kontraksi dan refleksi otot rahim yang mendorong bayi masuk rongga panggul.
·
Nyeri perut makin lama
makin sering dan teratur
·
Frekuensi BAK semakin
sering dan ibu harus mengeluarkan urinenya
·
Pembukaan jalan lahir
sampai 10 cm, setiap 1 cm rata-rata memerlukan waktu 1 jam
·
Bila sudah ingin
mengejan dan tidak dapat di tahan lagi dan keluar cairan secara tiba-tiba
segera melapor.
3.
Memberikan support
mental pada ibu dan keluarganya:
·
Menawarkan pada ibu
ingin ditemani oleh siapa
·
Memberikan support pada
ibu dan keluarga bahwa persalinan akan berjalan lancar dan aman bila ibu ingin
mengikuti anjuran
4.
Mengatur posisi ibu
senyaman mungkin
·
Menganjurkan ibu miring
ke kiri
5.
Mengingatkan pada ibu
tentang teknik relaksasi
·
Menarik nafas panjang
dari hidung dan menghembus perlahan-lahan dari mulut
·
Istirahat saat tidak
ada his
·
Mengusap punggung ibu
6.
Mengobservasi keadaan
ibu meliputi DJJ, his dan nadi tiap 30 menit; pembukaan , tekanan darah, suhu
tiap 4 jam /bila ada indikasi
7.
Mempersiapkan partus
set dan kelengkapannya:
·
3 klem lurus
·
½ koker 1 buah
·
1 gunting episiotomy
·
Beberapa pasang handscoon
steril
·
Spuit oksitosin, 1
ampul oksitosin 10 IU, lidokain, betadine
·
Metergin
·
1 gunting tali pusat
·
Jarum kulit, jarum otot
·
Benang cut gut
·
Kom, ember, tempat
sampah, mangkok, celemek masker
8.
Mempersiapkan
kelengkapan ibu dan bayi:
·
Kain, gurita, baju ibu,
celana dalam, pembalut, handuk, washlap, topi bayi
·
Baju bayi, kain bending
bayi, handuk, popok,selimut, kaus tangan, kaos kaki bayi
9.
Memenuhi kebutuhan
energy dan cairan ibu dengan memberikan makanan, minuman air putih, tes manis.
VII.
EVALUASI Tanggal
: 5 Oktober 2010 Jam 09.45 WIB
1. Ibu
mengerti tentang keadaannya dan bayinya
2. Ibu
mengikuti anjuran bidan untuk menarik nafas panjang ketika perut terasa kencang
3. Ibu
mau makan minum agar tubuhnya kuat saat persalinan nanti
4. Hasil
observasi pukul 07.45 WIB
KU : baik, kesadaran : composmentis
VS : N : 80 x/ menit
His : 5 x/ 10 menit, durasi : 45 detik,
dengan teratur dan lunak
Djj : 138 x/ menit
5. Hasil
observasi pukul 09.45 WIB
KU : baik, Kesadaran : Composmentis
VS: N : 80x /menit, TD: 120/
80x/menit S: 36,70C DJJ: 140 X/ menit
His : 5 x/ menit, durasi 45 detik , kuat dan
teratur
Hasil VT : V/U tenang, portio tidak
teraba, KK+, UUK jam 12, Caput - ,Pembukaan10 cm, penurunan kepala 1/5 bagian,
selaput ketuban +, STLD +
MANAJEMEN KALA II
Tanggal : 05 Oktober 2010
Jam : 09.45 WIB
I.
DATA
SUBYEKTIF
-
Ibu mengatakan berumur
25 tahun.
- Ibu mengatakan ini kehamilan yg ke-1.
- Ibu
mengatakan HPHT tgl, 29-12-2009
- Ibu
mengatakan kenceng-kenceng teratur dan mengeluarkan lendir darah sejak jam : 20.00
WIB.
II.
DATA
OBYEKTIF
-
KU : baik, kesadaran :
Composmentis
-
VS : TD: 120/80 mmHg, N
: 80 x/menit, S:36,70C
-
His : 5 x/ menit, kuat
dan teratur
-
Adanya pengeluaran
lendir darah
-
Hasil VT : V/U tenang,
portio tidak teraba, KK +, UUK jam 12, ,Pembukaan 10 cm , penurunan kepala 0/5
bagian, selaput ketuban + , STLD +
III.
ASSESMENT
a) Seorang
Ibu Ny, “G” umur 25 tahun G1P0A0 UK:39 minggu, janin tunggal hidup intra uteri,
punggung kiri, presentasi belakang kepala sudah masuk panggul ,dalam persalinan
kala II.
b)
Diagnosa Masalah
Tidak ada
c)
Diagnosa kebutuhan
Tidak ada
IV.
PLANNING
1. Beritahu
ibu hasil pemeriksaan
2.
Dekatkan alat-alat dan
obat untuk persalinan pertolongan
3.
Gunakan APD sebagai
alat perlindungan diri
4.
Bantu ibu mengatur
posisi senyaman mungkin
5.
Pecahkan ketuban secara
artificial
6.
Pimpin persalinan
7.
Penangan BBL
IMPLEMENTASI
1.
Memberitahu ibu hasil
pemeriksaan , bahwa pembukan sudah lengkap, keadaan janin masih baik dengan DJJ
: 140x/menit
2. Mendekatkan alat-alat dan obat untuk
pertolongan persalinan
3. Menggunakan APD sebagai perlindungan diri
meliputi : celemek, masker, topi
4.
Membantu ibu mengatur
posisi senyaman mungkin salah satunya posisi dorsal recumbent, kedua tangan
merangkul paha ditarik kearah samping perut
5.
Memecahkan ketuban
secara artificial:
·
Mencuci tangan dengan 7
langkah
·
Mengeringkan tangan ,
memakai handscoon panjang ditangan kanan, dan handscoon pendek di tangan kiri
·
Melakukan vulva hygiene
pada kedua labia mayora, labia minora dan vestibulum,
·
Jari tengah dan
telunjuk masuk kedalam jalan lahir secara obstetric
·
Pandu klem dengan
dengan jari dan tangan yang digunakan untuk pemeriksaan hingga mencapai selaput
ketuban
·
Memegang ujung klem
diantara ujung jari pemeriksa, gerakan jari dengan lembut gosokkan klem pada
selaput ketuban kemudian pecahkan
·
Memeriksa apakah ada
bagian lain yang keluar , air ketuban jernih, bau khas air ketuban
·
½ koker direndam dalam
larutam klorin
6.
Memimpin persalinan
·
Menganjurkan ibu
mengedan saat ada his yang kuat, diawali dengan tarikan nafas panjangkemudian
mengejan seperti ingin BAB
·
Membantu melahirkan
bayi , tangan kanan menahan perineum (stenen) tangan kiri menahan laju defleksi
agar tidak terlalu cepat saat kepala crowing ( Ritgen)
·
Setelah bayi lahir
,membersihkan muka dan mulut bayi lendir dan darah
·
Menunggu kepala sampai
kepala melakukan putar paksi luar sambil kita memeriksa ada/tidaknya lilitan
tali pusat
·
Membantu melahirkan
bahu depan dengan posisi tangan kanan diatas kepala dan tangan kiri di bawah
kepala bayi (biparietal) kepala ditarik keatas setelah kiedua bahu lahir sesuai
jalann lahir setelah itu di tarik kebawah dan lakukan sanggah susur dengan
tangan kiri menyusuri dada, perut, sampai kaki bayi.
·
Melakukan penilaian
sepintas pada bayi , meliputi tangisan ,warna kulit, tonus otot bayi, dan
refleks bayi. Setelah itu meletakkan bayi diatas perut ibu untuk kontak dini
skin to skin sambil mengeringkan tubuh bayi kecuali tangan.
·
Menjepitkan klem pada 3
cm dari pusar bayi dsn klem ke dua 2 cm dari klem pertama.
7.
Memberi semangat pada
ibu dan support ucapan selamat bahwa bayi telah lahir dengan selamat
8.
Melakukan penanganan
pada BBL
Evaluasi : bayi lahir spontan
pervaginam pada tanggal 5 oktober 2010, pukul 10.45 WIB dengan jenis kelamin
laki-laki, BB: 3300 gram, PB: 47 cm, LK : 34 cm, LD : 33cm , Lila : 11 cm,
tidak ada cacat bawaan , bayi menangis kuat, AS 10/10
MANAJEMEN
KALA III
Tanggal : 05 Oktober 2010
Jam : 10.45 WIB
I.
DATA
SUBYEKTIF
-
Ibu mengatakan sangat merasa bahagia dan
lega atas kelahiran bayinya
-
Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules
II.
DATA
OBYEKTIF
- KU
: baik , Kesadaran : composmentis
- VS
: TD: 120/80 mmHg ;S: 36,70C ; R: 22x/menit N: 80x/menit
- TFU
setinggi pusat , kontraksi kuat dank eras, plasenta belum lahir
- Perdarahan
kurang lebih 35 ml
- Adanya
tanda-tanda pelepasan plasenta: adanya semburan darah, tali pusat memanjang,
uterus globuler
III.
ASSESMENT
a) Diagnosa
kebidanan :
Seorang ibu , Ny”G” usia 25 tahun
P1A0Ah1, dalam persalinan kala III
b) Diagnosa
masalah
Tidak ada
c) Diagnosa Kebutuhan
Tidak ada
IV.
PLANNING Tanggal
:05 Oktober 2010 Jam :10.45 WIB
1. Potong
tali pusat bayi dan diikat
2. Pindahkan
klem kedepan vulva 5 – 6 cm
3. Lakukan
manajemen aktif kala III
4. Periksa
kelengkapan tali pusat dan plasenta
5. Observasi
perdarahan, cek ada/tidaknya laserasi, kontraksi uterus, KU ibu dan VS ibu
IMPLEMENTASI
1.
Memotong tali pusat
bayi dan mengikatnya dengan tali
2.
Memindahkan klem tali
pusat kearah depan vulva kira-kira jarak 5-6 cm didepan vulva
3.
Melakukan manajemen
aktif kala III
a. Memastikan
janin tunggal dengan meraba fundus uteri
b. Memberitahu
pada ibu bahwa ibu akan disuntik oksitosin diaerah paha kanan ,1/3 atas bagian
luar
c. Melakukan
PTT (Peregangan Tali Pusat Terkendali) setelah uterus berkontraksi , tegangkan
tali pusat kearah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus kearah
belakang atau atas (dorso kranial) secara hati-hati
d. Saat
plasenta lahir / muncul di introitus vagina , lahirkan plasenta dengan kedua
tangan .Pegang dan putar plasenta searah jarum jam
e. Segera
setelah plasenta dan selaput ketuban lahir lakukan massase uterus dengan
meletakkan telapak tangan di fundus . dan lakukan gerakan melingkar , sembari
tangan yang lain mengecek kelengkapan plasenta
4.
Memeriksa kelengkapan plasenta dan mengukur
panjangnya tali pusat , tempat insersi
tali pusat
5.
Mengobservasi
perdarahan , mengecek ada/tidaknya laserasi, mengecek kontraksi uterus dan vita
sign
EVALUASI
Plasenta
lahir spontan, lemgkap, tanggal 05 Oktober 2010 pukul 10.55 WIB, kotiledon 20
buah, tebal kurang lebih 2,5 cm, panjang tali pusat kurang lebih 60 cm, insersi
tali pusat sentralis, kontraksi uterus baik, TFU 2 jari dibawah pusat,
perdarahan kurang lebih 150 cc, terdapat laserasi derajat 1.
MANAJEMEN KALA IV
Tanggal : 05 Oktober 2010
Jam :10.45
WIB
I.
SUBYEKTIF
a. Ibu
mengatakan badan terasa capek, kemaluan perih
b. Ibu
mengatakan perut masih mules
II.
OBYEKTIF
a. KU
ibu : baik , kesadaran :Composmentis
b. VS :TD : 120/80 mmHg ,N: 80 x/menit S:
36,70C , R:22 x/menit
c. TFU : 2 jari dibawah pusat
d. Kontraksi
uterus baik kuat dank eras
e. Perdarahan
kurang lebih 20 cc
III.
ASSESMENT
a. Diagnosa
kebidanan
Seorang ibu ny “G” usia 25 tahun
P1AoAh1, dalam persalinan kala IV
b. Diagnosa
masalah
Tidak ada
c. Diagnosa
kebutuhan
Tidak ada
IV.
PLANNING
1. Beritahu
ibu tentang hasil pemeriksaan
2. Bersihkan
dan rapikan ibu serta mengajarkan pada keluarga cara massase perut
3. Bersihkan
tempat tidur ,alat, dan ruangan
4. Anjurkan
ibu untuk istirahat dan coba meneteki bayi
5. Penuhi
kebutuhan cairan dan nutrisi bayi
6. Berikan
terapi obat dan vitamin
7. Observasi
KU ibu, perdarahan, kontraksi,dan TFU
IMPLEMENTASI
1. Memberitahu
ibu tentang hasil pemeriksaan,bahwa ibu dalam keadaan baik, namun terdapat luka
laserasi perineum derajat 1 dan memerlukan beberapa jahitan luar
2. Membersihkan
dan merapikan ibu setelah semua tindakan selesai dilakukan, dengan waslap dan
air hangat.Periniium dikompres dengan
kasa betadin , dipakaikan pembalut, dan celana dalam, Setelah itu mengajarkan
pada keluarga cara memassase uterus ibu lembek harus segera melapor ke bidan.
3. Membersihkan
tempat tidur dengan waslap dan air sabun, setelah itu dibersihkan dengan air
DTT, alat direndam dalam larutan klorin 0,5% dicuci dan dibilas dengan air
bersih setelah itu disterilisasi
4. Menganjurkan
ibu untuk istirahat agar tenaganya pulih sambil mencoba meneteki bayinya
5. Memenuhi
kebutuhan nutrisi dan cairan ibu dengan memberikan makanan bergizi dan air
putih atau air the
6. Memberikan
terapi obat dan vitamin berupa vitamin A, multivitamin
7. Mengobservasi
KU ibu perdarahan, kontraksi dan TFU selama 15 menit pada jam pertama dan 30
menit pada jam ke dua
EVALUASI
a) Ibu
mengerti tentang keadaannya dan bersedia dijahit perineumnya
b) Hasil
observasi pukul 11.00WIB : TD:120/80mmHg S: 36,70C
N: 80 x/menit R:22 x/menit
TFU 3 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus: kuat,keras
Pukul
.11.30 : TD:120/80mmHg S:36,70C
N: 82x/menit R:22x/menit
TFU 3 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus: kuat, keras
Pukul
12.30: TD:120/80 mmHg S:36,70C
N:80x /menit R:21x/menit
TFU 3 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus : kuat,keras
Pukul
:13.30 TD:120/80mmHg S:36,50C
N : 82x/menit R:
22x/menit
TFU 3 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus : kuat, keras
Pukul
14.00:
TD: 120/80x/menit S:36,50C
N : 82x/menit R:22x/menit
TFU 3
jari dibawah pusat
Kontraksi uterus : kuat , keras
LEMBAR OBSERVASI
No.Reg
:315/BPS/VII…Nama pasien: Ny gesya Umur:
24 tahun Nama Suami:Tn Suryo
G1P0AhO Alamat : Nidurenan,Sleman Masuk tanggal/jam ;05 oktober
2010/03.30WIB
Ketuban pecah sejak jam : Mulai
mules sejak jam :20.00 WIB
|
TGL
|
JAM
|
DJJ
|
HIS
|
NADI
|
SUHU
|
LAIN-LAIN
(Td,ketuban,PD
Px,Penunjang)
|
||
|
Frek.
(x/10mnt)
|
Durasi
(detik)
|
kekuatan
|
||||||
|
05/10/2010
|
03.30
|
130x/mnt
|
3x
|
38’
|
kuat
|
80
|
36,7
|
TD:120/80mmhg
VU:tenang
Portio :Kaku
Pembukaan:3cm
Sel. Ketuban +
STLD +,AK-
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar