FORMULIR PENGKAJIAN DI RUMAH SAKIT

ASUHAN KEBIDANAN PADA ANAK SAKIT

An………………UMUR …………….TAHUN DENGAN…………………………….

DI……………………………………………………………………

TANGGAL PENGKAJIAN/ JAM    : …………………………………………

OLEH/ PENGKAJI                : …………………………………………

I.     PENGKAJIAN

A.    DATA SUBYEKTIF

1.      Identitas anak

Nama                 : ………………………………

Umur                  : ………………………………

Jenis kelamin      : ………………………………

2.      Identitas orang tua                     ibu                                           suami

Nama                 : ……………………….                     ………………………….

Umur                  : ……………………….                     ………………………….

Agama               : ……………………….                     ………………………….

Suku/Bangsa      : ……………………….                     ………………………….

Pendidikan         : ……………………….                     ………………………….

Pekerjaan           : ……………………….                     ………………………….

Alamat               : ……………………….                     ………………………….

3.      Alasan Kunjungan

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4.      Keluhan utama

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5.      Riwayat Kesehatan

a.       Riwayat kesehatan yang lalu

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b.      Riwayat kesehatan keluarga

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6.      Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

a.       Nutrisi                                   makan                                      minum

Frekuensi       : …………………….             ……………………………..

Jenis              : …………………….             …………………………..…

Keluhan         : …………………….             ……………………………..

b.      Eliminasi                   BAB                                        BAK

Frekuensi       : …………………….             ……………………………..

Konsistensi    : …………………….             ……………………………..

Warna            : …………………….             ……………………………..

Bau                : …………………….             ……………………………..

Keluhan         : …………………….             ……………………………..

c.       Istirahat

Tidur siang         : ……………………………………

Tidur malam       : ……………………………………

Keluhan             : ……………………………………

d.      Personal hygiene

Mandi                                        :…………………………………………………….

Membersihkan alat kelamin       : …………………………………………………….

Ganti pakaian                             : ……………………………………………………

Keluhan                                     : ……………………………………………………

B.     DATA OBYEKTIF

1.    Pemeriksaaan umum

KU           : ………………………………..        Kesadaran : …………………………

TTV          : ………………………………..

PB/BB      : ………………………………..

2.    Pemeriksaan fisik

Kepala      : …………………………………………………………………………..

Telinga     : …………………………………………………………………………..

Mata         : …………………………………………………………………………..

Hidung     : …………………………………………………………………………..

Mulut       : …………………………………………………………………………..

Leher        : …………………………………………………………………………..

Dada        : …………………………………………………………………………..

Genetalia  : …………………………………………………………………………..

Abdomen : …………………………………………………………………………..

Ekstremitas

-          Atas     : …………………………………………………………………………..

-          Bawah :…………………………………………………………………………..

3.      Perkembangan

-          Motorik halus : ……………………………………………………………………..........

-          Motorik kasar : ……………………………………………………………………..........

-          Bahasa            : ……………………………………………………………………..........

II.  INTERPRETASI DATA

a.       Diagnosa kebidanan

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Data dasar:

DS      : ………………………………………………………………………….

             ………………………………………………………………………….

             ………………………………………………………………………….

             ………………………………………………………………………….

 DO    : ………………………………………………………………………….

             ………………………………………………………………………….

             ………………………………………………………………………….

             ………………………………………………………………………….

b.      Masalah

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

III.         TINDAKAN ANTISIPASI

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

IV.         TINDAKAN SEGERA

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

V.  PERENCANAAN

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

VI.         PELAKSANAAN      tanggal : ……………………….        jam      : …………..WIB

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VII.EVALUASI        tanggal : ………………………         jam : ……………….WIB

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………